Adhésion 2017

Vous voulez adhérer en 2017 alors imprimez ce feuillet.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bulletin d'adhésion 2017

 

Nom :…………………………………………………………………..…Prénom : ………………………………………................................

Nom, prénom du conjoint adhérent :…………………………………………………………………………………………………………….

Adresse :………………………………………………………………………………………………………………......................................................................................................................................................................................................................................................

Profession :………………………………………………………….Date de naissance :…………………..................................................

Téléphone fixe : …………………………………………………….Mobile :……………………………………………………......................

Courriel :…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(nous vous ferons parvenir la plupart des courriers de l’association par ce canal et vous contribuerez ainsi à la réduction des frais de timbres ou à l’allègement des tournées de distribution).

 

Nouvelle adhésion (1)  Renouvelle son adhésion (1) ¨

 

Adhésion simple

Adhésion avec un abonnement au magazine trimestriel France - Québec

Etudiant

12 €

 

Etudiant

38 €

 

Autre

16 €

 

Autre

42 €

 

Couple (2 adhésions)

27 €

 

Couple (2 adhésions)

53 €

 

 

(1) cocher la case correspondant à la cotisation souhaitée.

 

Ci-joint un chèque de : …………………€ Date : ………/………/2017 Signature :

 

A retourner soit au siège de l’Association dont l’adresse est indiquée ci- dessous.

 



Association membre de la fédération France-Québec

LANGRES-MONTREAL-QUÉBEC Centre culturel Jeanne-Mance

Maison du Pays de Langres, Square Olivier-Lahalle, 52200 LANGRES ': 03 25 87 67 67. 7: 03 25 87 73 33

Courriel : langres-montreal@orange.fr Site : www.jeanne-mance.fr